Profesor Robert Jach: Szczepionki przeciwko HPV mają kluczowe znaczenie w zapobieganiu rakowi szyjki macicy oraz innym nowotworom
Rak szyjki macicy to cichy zabójca kobiet. O tym, jak z nim walczyć, o najnowszych metodach diagnostyki, profilaktyki i leczenia, które ma na celu całkowite wykorzenienie tej śmiertelnej choroby mówi prof. Robert Jach, prezes Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy.
Czy mógłby Pan odnieść się do mitów i fake newsów, jakie narosły wokół wirusa brodawczaka ludzkiego? Na przykład, że występuje on tylko u osób rozwiązłych seksualnie, albo, że zawsze prowadzi do raka szyjki macicy…
Pozwoli Pani, że nie będę komentował dezinformacji. Skupmy się na samym HPV, czyli wirusie brodawczaka ludzkiego, który jest najczęstszym czynnikiem zakaźnym przenoszonym drogą płciową. Obecnie szacuje się, że około 80 procent osób aktywnych seksualnie ma szansę zetknąć się z tym wirusem. Do dzisiaj nie mamy pełnej pewności co do dróg przenoszenia tej infekcji. Prace profesora Haralda zur Hausena, laureata Nagrody Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny w 2008 roku (z którym, nawiasem mówiąc, mieliśmy przyjemność współpracować, a nawet gościł w naszej krakowskiej klinice) jednoznacznie wykazały, że przewlekłe zakażenie HPV typami o wysokim potencjale onkogennym w postaci tzw. zakażenia transformującego, jest powiązane z przypadkami raka szyjki macicy, a także niektórymi innymi nowotworami. Warto jednak zaznaczyć, że nie każda osoba zakażona HPV zachoruje na raka szyjki macicy lub inne choroby spowodowane tym wirusem. Niemniej jednak, około 90-95 procent przypadków raka szyjki macicy miało wcześniejsze zakażenie HPV (tzw. raki szyjki macicy HPV-zależne) a w komórkach nowotworowych stwierdzono obecność DNA tego wirusa. To właśnie leży u podstaw profilaktyki pierwotnej oraz opracowania pierwszej szczepionki przeciwnowotworowej, a precyzyjnie szczepionek przeciwko HPV, które mają kluczowe znaczenie w zapobieganiu rakowi szyjki macicy oraz innym nowotworom i chorobom nienowotworowym zależnym od zakażenia tym wirusem.
Aż trudno uwierzyć, że tak duża część społeczeństwa może być nosicielem HPV. Czytałam, że można być nosicielem, ale organizm, dzięki układowi odpornościowemu, może wirusa zwalczyć.
W większości przypadków tak się właśnie dzieje. Przeprowadziliśmy badania wśród kobiet ciężarnych zakażonych HPV oraz ich dzieci, i niezależnie od sposobu porodu - czy to drogami natury czy poprzez cesarskie cięcie - stwierdziliśmy tak zwane wertykalne przenoszenie zakażenia HPV, czyli obecność wirusa w drogach oddechowych u części tych dzieci. Oznacza to, że wirus może przenosić się z matki na płód. Jednak zdrowy układ immunologiczny zazwyczaj radzi sobie z tym zakażeniem. Problemem nie jest samo nosicielstwo HPV, ale aktywna infekcja. Najbardziej niebezpieczne jest przewlekłe zakażenie, które może prowadzić do transformacji komórek i stać się onkogenne. Wirusy o wysokim potencjale onkogennym, głównie z grupy o najwyższym potencjale onkogennym, takie jak typy 16, 18, 31, 33, itd., są odpowiedzialne za takie przypadki. Na świecie około 5 procent wszystkich nowotworów ma związek z infekcją HPV. Wyłącznie u kobiet mogą to być raki szyjki macicy, a także niektóre raki pochwy i sromu.
Właśnie o to chciałam zapytać, jakie inne choroby niesie ze sobą ten wirus?
Choroby związane z HPV to nie tylko rak szyjki macicy, ale także inne powiązane zmiany przedrakowe i raki. Wśród kobiet występują zmiany przednowotworowe i nowotworowe szyjki macicy, pochwy i sromu. U obu płci mogą występować zmiany przednowotworowe oraz raki odbytu i niektóre głowy i szyi. U mężczyzn dotyczy to również – rzadko – raka prącia. HPV o niskim potencjale onkogennym mogą powodować niezwykle nieprzyjemne i trudne do wyleczenia choroby ginekologiczno-dermatologiczne, takie jak brodawki płciowe czyli kłykciny kończyste. U kobiet, szczególnie istotne jest zrozumienie tzw. strefy transformacji w szyjce macicy oraz procesu metaplazji nabłonka, z którymi związane są zdolność do infekcji wirusem oraz proces jego namnażania się. Jeśli sięgniemy po definicję życia, to możemy powiedzieć, że życie to forma istnienia oparta na białkach. Wirusy są najbardziej prymitywnymi formami życia, nie posiadają pełnego zestawu materiałów potrzebnych do przetrwania i rozmnażania. Każda istota żywa, w tym również wirusy, dąży do przetrwania i przekazania swojego materiału genetycznego potomstwu. Wysokoonkogenne (high risk) typy HPV wykorzystują strefę transformacji i fizjologiczny proces metaplazji nabłonka, do wniknięcia i namnażania w naszym organiźmie. Wiemy, że w niektórych przypadkach proces namnażania wirusa wymyka się spod kontroli ludzkich komórek, co może prowadzić do powstania komórek przednowotworowych, a później nowotworowych i w konsekwencji do raka. Wirusy HPV, szczególnie te najgroźniejsze, jak typy 16 i 18, które są dla nas ludzi najbardziej niebezpieczne, można nazwać czarnymi owcami w rodzinie wirusów HPV. Z jednej strony są nietrwałe, ale z drugiej szybko integrują się z naszym genomem.
Jakie są charakterystyczne objawy zakażenia wirusem HPV i czy możemy je odczuwać?
Wirusy HPV o niskim potencjale onkogennym (low risk) typów 6 i 11, które powodują brodawki płciowe, są powszechne u obu płci. Stosunkowo często widzimy je w strefie anogenitalnej, czyli okolicach intymnych. Leczeniem tych nieprzyjemnych schorzeń, które często nawracają i wymagają długotrwałej terapii, zajmują się zarówno dermatolodzy, jak i ginekolodzy. Jednak to zakażenie jest niegroźne, nie powoduje transformacji komórkowej. Natomiast wirusy, które stanowią znacznie większe zagrożenie w strefie anogenitalnej nie tylko kobiet, ale także mężczyzn, zazwyczaj na początku nie wywołują żadnych objawów. Nie jest to infekcja o charakterze grypy czy COVID-19, która powoduje ogólną reakcję immunologiczną organizmu łącznie ze stanem zapalnym. To jest również nieszczęście, ponieważ wirus jest dość sprytny i oszukuje układ immunologiczny człowieka. Stąd koncepcja szczepień profilaktycznych, które mają na celu stymulację układu odpornościowego u dzieci, zarówno dziewczynek, jak i chłopców, przed rozpoczęciem aktywności seksualnej. Dzięki temu organizm ma już przeciwciała, które wspomagają naturalny proces obrony przed tego rodzaju zakażeniem, gdy ci przyszli dorośli spotkają się z wirusem w swoim przyszłym życiu. Ale istnieją sytuacje, w których występują defekty immunologiczne. Na przykład u osób z nabytym zespołem niedoboru odporności (zakażonych wirusem HIV) czy poddawanym immunosupresji (u pacjentów po przeszczepach narządów, np. szpiku czy nerek) oraz u chorych przewlekle stosujących sterydy. W tych przypadkach jest większe ryzyko przewlekłego zakażenia wirusem HPV, ponieważ układ immunologiczny albo działa niewłaściwie od urodzenia, albo jest osłabiony z przyczyn medycznych. Wówczas wirusy mają większe szanse spowodować poważne szkody w organizmie.
Jak powinniśmy postępować, mając świadomość istnienia wirusa i możliwość zakażenia?
Przede wszystkim, kluczowe jest zwiększenie świadomości na temat istnienia wirusa i prowadzenie kampanii informacyjnych. Widzę pewne działania w mediach, zarówno w telewizji, prasie, jak i na bilbordach, ale nadal za mało mówimy o edukacji i profilaktyce. Profilaktykę każdej choroby można podzielić na pierwotną, wtórną i trzeciorzędną. Trzeciorzędowa to już leczenie choroby, które, jak Pani sama zauważyła, jest najmniej skuteczne. Profilaktyka wtórna to w przypadku raka szyjki macicy regularne badania ginekologiczne dla osób, które są już aktywne seksualnie i dorosłe, i jest ona niezwykle ważna. Do niedawna stosowano badanie cytologiczne, które uratowało życie wielu milionom kobiet na całym świecie. Jednak jest to metoda, która jako test pierwotny (wykonywany jako pierwszy i podstawowy) przechodzi powoli do lamusa, ma prawie 100 lat. Obecnie mamy znacznie bardziej czułą, obiektywną a tym samym bezpieczniejszą metodę, jaką jest badanie obecności DNA lub RNA HPV w naszym organiźmie. Narodowa Strategia Onkologiczna w Polsce przewidywała, że do końca 2022 zastąpimy cytologię testem w kierunku DNA HPV. Niestety ta ważna zmiana jest nadal przed nami.
To jest informacja, o której trzeba mówić! Na czym polega to badanie?
Podczas wizyty u ginekologa, lekarz pobiera materiał do badania w identyczny sposób, jak do cytologii, ale zamiast subiektywnego rozpoznania cytologicznego, tym samym potencjalnie niedokładnego, sprawdzamy obecność HPV za pomocą badania molekularnego, które daje o 60-70 procent wyższe zabezpieczenie przed rakiem szyjki macicy niż cytologia. Co więcej, badania na świecie pokazały, że można przeprowadzić tzw. samodzielne pobieranie próbek. Kobiety, które dotychczas nie odwiedzały ginekologa ze względu na wstyd lub odległość, mogą wysłać samodzielnie pobraną próbkę do badania na obecność HPV. Tego nie można zrobić za pomocą cytologii. Aktualnie nawet badania obecności HPV z pierwszego strumienia moczu są możliwe. To jest właśnie nowoczesna profilaktyka wtórna.
Porozmawiajmy o profilaktyce pierwotnej.
Profilaktyka pierwotna oznacza nie tyle to, abyśmy żyli w taki sposób, żeby nie zachorować. To za mało dla przetrwania gatunku. Nie możemy przecież namawiać ludzi do tego, żeby nie prowadzili pożycia intymnego, ponieważ to rodziłoby potencjalne ryzyko wyginięcia naszego gatunku. Statystyki pokazują, że rocznie mamy około 312 tysięcy porodów i 350 tysięcy zgonów. To świadczy o tym, że ubywa nam ludzi, że rodzi się mniej dzieci. Istotna jest jednak świadomość, że istnieje ryzyko zachorowania na tego rodzaju choroby przenoszone drogą kontaktów intymnych. Powinniśmy mieć więc zdrowe podejście do seksu, ograniczać zachowania ryzykowne i zabezpieczać się metodami barierowymi. A najlepiej zaszczepić przede wszystkim nasze dzieci przeciwko HPV, pamiętając jednak także o starszych nastolatkach i dorosłych, ponieważ oni także zasługują na szansę polisy na bezpieczną przyszłość. Powinniśmy dawać miłość, a nie HPV. Innymi słowy, szczepienia przeciwko HPV są ważne nie tylko dla naszych dzieci – córek i synów, ale także dla rodziców, czy osób ciągle aktywnie poszukujących partnerów do wspólnego życia, czy, co równie ważne, w celu zapewnienia bezpieczeństwa pracownikom ochrony zdrowia . Dla babć, matek, córek i wnuczek istotne jest również regularne wtórne badanie profilaktyczne, na razie w systemie publicznym tylko za pomocą cytologii, ale, jak wspomniałem, od przyszłego roku jest szansa na test w kierunku wysokoonkogennych typów HPV w 100 procentach bezpłatny dla osób ubezpieczonych. Już dzisiaj test ten jest powszechnie dostępny w większości polskich prywatnych gabinetów ginekologicznych, także w połączeniu z cytologią jako cotesting lub test połączony.
Jeśli badanie wykryje zakażenie, to co wtedy?
To, że ktoś ma dodatni wynik testu w kierunku HPV, nie oznacza, że jest chory. Na pewno świadczy to o tym, że może być nosicielem, że zetknął się wirusem. Potwierdzenie HPV w wyniku wskazuje jedynie, że wirus prawdopodobnie jest naszym organizmie. Jeśli genotypowanie wirusów wykaże obecność typów 16 i/lub 18, pacjentka zostanie skierowana bezpośrednio na badanie kolposkopowe i dalszą diagnostykę pogłębioną. Jeśli będą obecne inne typy wirusa, należy przeprowadzić dodatkowe badania i podjąć decyzję po ich wyniku. Jeśli zakażenie jest przewlekłe, mamy możliwość wykonania dalszych badań, aby ocenić, czy wirus stanowi zagrożenie i czy znajdujemy się w grupie ryzyka rozwoju zmian przedrakowych. W takim przypadku można podjąć działania terapeutyczne za pomocą technik ekscyzyjnych lub ablacyjnych, które należą do bezpiecznych, krótkich zabiegów na szyjce macicy, który niszczy chory nabłonek, aby zapobiec rozwojowi raka. Warto zauważyć, że nadmierne skracanie szyjki macicy, jak to miało miejsce w przeszłości, na przykład za pomocą konizacji chirurgicznej, może prowadzić do niekorzystnych skutków położniczych, takich jak przedwczesne porody czy nawet poronienia. Niemniej zakażenie wirusem HPV nie jest tragedią. Ważne jest, aby zgłosić się do odpowiedniego ginekologa i pozostawać pod fachową opieką. Certyfikowani Kolposkopiści PTKiPSM są grupą ekspertów, którą bezpiecznie mogę polecić naszym pacjentkom do bezpiecznej ochrony przed rakiem szyjki macicy. Ich lista jest dostępna na stronie internetowej naszego Towarzystwa. Jeśli więc znajdziemy się w grupie ryzyka, istnieje czas na podjęcie odpowiednich działań. Nie leczymy samego zakażenia, ponieważ nie mamy skutecznych leków przeciwwirusowych czy o potwierdzonym skutecznym działaniu wspomagającym. Możemy leczyć jedynie skutki zakażenia.
Leczenie polega na wykonywaniu tych zabiegów, czy jest coś jeszcze?
W przypadku leczenia, pacjenci mogą podlegać różnym procedurom, takim jak usuwanie zmian za pomocą wycinania (elektrokonizacja - LLETZ, konizacja chirurgiczna) lub technik ablacyjnych (działania wysokiej temperatury - termablacja, czy niskiej - krioablacja lub innych metod). Jednak ważne jest również regularne monitorowanie i nadzór nad pacjentem, aby zidentyfikować jakiekolwiek dalsze zmiany lub nawroty - nazywamy to zarządzaniem ryzykiem rozwoju zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy.. Musimy jednak pamiętać, że mamy również do dyspozycji szczepionkę profilaktyczną, którą rekomendujemy także osobom z potwierdzonymi stanami przedrakowymi. Często budzi to zdziwienie, gdy osoby, które przeszły zakażenie HPV i przeszły proces leczenia, a następnie zostały wyleczone, korzystały z korzyści płynących ze szczepienia.
A jeśli chodzi o profilaktykę – jakie jeszcze metody możemy wybrać?
Istnieje wiele innych aspektów profilaktyki, takich jak zdrowy tryb życia, dobre odżywianie i spożywanie pokarmów bogatych w witaminy A, E, D i K, które są znane jako antyoksydanty. Ważne jest również unikanie palenia papierosów. Jednak żadne z powyższych nie ma potwierdzonego działania ochronnego przed infekcją HPV.
Jak się ma palenie papierosów do wirusów HPV?
Komórki zakażone wirusem HPV mają nadmierną ekspresję receptorów steroidowych, a nikotyna i toksyny zawarte w dymie papierosowym przenikają również do szyjki macicy. To może prowadzić do tzw. współistniejących infekcji komórkowych. Ważna jest również odpowiednia ilość snu, unikanie nadmiaru cukru i utrzymanie zdrowej masy ciała. Musimy oczywiście pamiętać o unikaniu ryzykownych zachowań seksualnych. Ale z drugiej strony nie powinniśmy stygmatyzować HPV.
Kto prócz dziewcząt i młodych kobiet powinien być szczepiony przeciw HPV?
Szczepienia są zalecane dla osób najlepiej przed rozpoczęciem życia seksualnego. Obecnie istnieje bezpłatny program szczepień dla roczników 2011-2012, obejmujący chłopców i dziewczęta. Ogólnie rzecz biorąc, każdy może zdecydować się na szczepienie przeciwko HPV, zarówno kobiety, jak i mężczyźni. Mamy solidne naukowe badania, które potwierdzają skuteczność tych szczepień i ich sens. Szczepienia są zalecane dla osób do 45 roku życia, po tym wieku brakuje badań. Pracuję również w Afryce Wschodniej w Tanzanii, gdzie nawet jedna dawka szczepionki ratuje życie. I tak na przykład podanie jednej lub dwóch dawek szczepionki przeciwko malarii, które mają tylko 40- procentową skuteczność, w porównaniu do szczepionek przeciwko HPV, które mają 90 -procentową skuteczność, może uratować życie. Jestem gorącym zwolennikiem szczepień.
Szczepienia przeciwko HPV wymagają powtórzenia?
W Polsce stosuje się schemat dwudawkowy dla dzieci. Jednak mówi się, że dla pełnej ochrony wymagane są co najmniej trzy dawki szczepionki. Zachęcam do zapoznania się z oficjalnym stanowiskiem ekspertów PTKiPSM na stronie kolposkopia.info, gdzie podkreślono, że nawet jedna dawka szczepionki może wywołać skuteczne działanie.
Jako naukowiec wierzy Pan, że istnieje szansa na całkowite wyeliminowanie raka szyjki macicy w Polsce?
Jestem o tym przekonany. Są kraje, które osiągnęły już wysoki poziom eliminacji raka szyjki macicy. Światowa Organizacja Zdrowia, na swoim zgromadzeniu w 2020 roku, wezwała naukowców, lekarzy i wszystkich specjalistów do globalnej eliminacji raka szyjki macicy jako problemu zdrowia publicznego do końca obecnego stulecia. Oczywiście, zdaję sobie sprawę, że medycyna nie jest dziedziną, w której zawsze dwa plus dwa równa się cztery. Życie nie jest czarno-białe, istnieją odcienie szarości. Dlatego w epidemiologii ustaliliśmy tzw. limit, czyli mniej niż cztery przypadki raka szyjki macicy na 100 tysięcy kobiet rocznie. To wynika z danych epidemiologicznych i faktu, że istnieją również tzw. raki niezależne od wirusa HPV. Przykładem kraju, który osiągnął sukces w eliminacji raka szyjki macicy, jest Australia. Tam, dzięki skutecznemu programowi szczepień, już teraz u kobiet zaszczepionych nie występuje HPV-zależny rak szyjki macicy. W Polsce mamy 17-letnie opóźnienie w szczepieniach populacyjnych w stosunku do światowej oferty. Pamiętajmy, że dziewczynki, które zostały zaszczepione 17 lat temu, nie zachorują już z najwyższym prawdopodobieństwem na raka szyjki macicy.
Jak teraz wygląda sytuacja w naszym kraju?
Obecnie sytuacja dotycząca raka szyjki macicy w Polsce jest nadal niepokojąca. Każdego roku odnotowujemy ponad 3 tysiące nowych przypadków zachorowań i ponad półtora tysiąca niepotrzebnych zgonów. Jest to smutna rzeczywistość, zwłaszcza że większości z tych przypadków można by uniknąć. Istnieją bezpłatne badania ginekologiczne, cytologia objęta refundacją ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia, ale także świetna prywatna opieka ginekologiczna. Niestety, nie mamy dokładnych danych na temat poziomu szczepień przeciwko wirusowi HPV, ale pamiętajmy, że równie ważne jest regularne wykonywanie badań przesiewowych, zarówno cytologicznych, jak i badania obecności wirusa HPV. Zachęcam więc wszystkich do podjęcia wszelkich możliwych działań profilaktycznych. Szczepmy się przeciwko wirusowi HPV! Wykonujmy testy przesiewowe, najlepiej w kierunku wysokoonkogennych typów HPV. Dawajmy więc troskliwą miłość, zamiast HPV. PTKiPSM w trosce o Wasze zdrowie!