Opieka koordynowana czyli co się zmieniło w diagnostyce pacjentów
- To jest naprawdę ogromny krok naprzód. Teraz, gdy pacjent trafia do lekarza rodzinnego z objawami związanymi z układem krążenia, lekarz rodziny ma narzędzia, które umożliwiają skierowanie pacjenta na założenie Holtera, wykonanie EKG wysiłkowego (próby wysiłkowej) oraz zlecenie badania echo serca – Agnieszka Wołczenko, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów EcoSerce mówi o tym, jak działa w POZ opieka koordynowana.
Czym jest opieka koordynowana?
Jest to kompleksowa opieka nad pacjentem, która w pewien sposób reorganizuje dotychczasowe mechanizmy funkcjonujące w systemie ochrony zdrowia, a tak naprawdę ustawia wszystko na właściwym miejscu. Dzięki opiece koordynowanej znaczącą rolę uzyskał lekarz rodzinny, który ma kompetencje i możliwości, aby w sposób kompleksowy opiekować się pacjentem. W ramach tej opieki pacjent ma poszerzone możliwości diagnostyczne, jak również ułatwioną konsultację ze specjalistą, z tym, że to lekarz rodzinny przejmuje na siebie obowiązek konsultacji, a pacjent trafi do specjalisty tylko w określonych przypadkach. W dłuższej perspektywie powinno to również znacznie udrożnić system ochrony zdrowia. Projekt opieki koordynowanej zakłada również, że pacjent ma zagwarantowaną możliwość skorzystania z innych świadczeń takich jak opieka rehabilitanta, dietetyka czy psychologa, w zależności od potrzeb. Na przykład, jeśli pacjent cierpi na niewydolność serca, mógłby być pod opieką pielęgniarki edukatorki, która zapewniałaby stały kontakt i udzielała porad, co pozwalałoby lekarzowi skoncentrować się na bardziej zaawansowanych aspektach choroby. To właśnie tego rodzaju konsultacje, które nie wymagają hospitalizacji ani zabierania czasu lekarzowi, stanowią istotną część opieki koordynowanej. Według najnowszych dostępnych danych, mamy obecnie około 1300 wykwalifikowanych pielęgniarek-koordynatorek w obszarze niewydolności serca.
Jaka jest ich rola?
Zadaniem pielęgniarek-koordynatorek jest zapewnienie kompleksowej opieki pacjentowi. Przede wszystkim mają one służyć radą i pomocą, utrzymując stały kontakt z pacjentem oraz ewentualnie monitorując jego stan zdrowia, rehabilitację i inne istotne aspekty. To właśnie na tym polega ich rola. Kiedy pojawiają się niepokojące sytuacje, pielęgniarka, mając pełną wiedzę o historii pacjenta i utrzymując z nim kontakt, jest w stanie podpowiedzieć: „To jest niepokojące, powinieneś pójść do lekarza i wykonać dodatkowe badania”. Ale ten model jest, rzec można, modelem wzorcowym.
Mija właśnie 7 miesięcy od wprowadzenia opieki koordynowanej, tego nowego modelu realizacji świadczeń zdrowotnych przez lekarzy rodzinnych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Wśród dziedzin objętych opieką koordynowaną jest: kardiologia, diabetologia, choroby płuc i endokrynologia. Jak bardzo ta zmiana wpłynęła na rzeczywistość pacjentów kardiologicznych?
Obecnie około 1200 placówek przystąpiło do tego programu, a łącznie mamy ich ponad 6 tysięcy. Zanim wszystkie jednostki zdrowotne dostosują się do tych rozwiązań, potrzebujemy jeszcze sporo czasu. Nie można oczekiwać, że wszystko nagle zacznie działać jak w szwajcarskim zegarku. W wielu placówkach brakuje personelu, a także koordynatorów, którzy mogliby skierować pacjenta do odpowiedniego ośrodka, ustalić termin wizyty oraz zlecić odpowiednie badania. To może być koordynator, niekoniecznie pielęgniarka, który ma za zadanie skrócić ścieżkę diagnostyczną pacjenta i złagodzić kolejki. Przed wprowadzeniem opieki koordynowanej pacjent, po otrzymaniu skierowania od lekarza rodzinnego lub innego specjalisty, musiał czekać kilka miesięcy w długiej kolejce, zanim trafił do kardiologa. Dopiero po pierwszej wizycie, po przeprowadzeniu wywiadu, otrzymywał skierowanie na, na przykład podstawowe badania kardiologiczne. Następnie musiał wrócić do kardiologa, aby omówić wyniki badań. Ta cała ścieżka diagnostyczna była długa i nieefektywna. Natomiast dzięki wprowadzeniu opieki koordynowanej, placówki podstawowej opieki zdrowotnej otrzymały narzędzia, które umożliwiają im odciążenie specjalistów. Na przykład lekarz pierwszego kontaktu może teraz wystawić skierowanie na badania takie jak EKG, Doppler, Holter ciśnieniowy czy Holter EKG, a w niektórych placówkach może je od razu wykonać. Może także wystawić skierowanie na badanie echo serca.
I tak się dzieje?
To jest naprawdę ogromny krok naprzód. Teraz, gdy pacjent trafia do lekarza rodzinnego z objawami związanymi z układem krążenia, lekarz rodziny ma narzędzia, które umożliwiają skierowanie pacjenta na założenie Holtera, wykonanie EKG wysiłkowego (próby wysiłkowej) oraz zlecenie badania echo serca. Nawet na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej lekarz może zlecić oznaczenie peptydów natriuretycznych (NT-proBNP, BNP) ambulatoryjnie. Gdy pacjent wraca z wynikami tych badań do lekarza rodzinnego i w razie wątpliwości, lekarz od razu może ocenić, czy są to niepokojące wyniki. Może skonsultować się zdalnie z kardiologiem, omawiając wyniki i wspólnie podjąć decyzję, czy pacjent rzeczywiście wymaga wizyty u specjalisty. Jeśli tak, to w ramach sieci kardiologicznej, pacjent z niewydolnością serca powinien zostać umówiony na spotkanie z lekarzem kardiologiem w ciągu 30 dni. Jednak teraz przynajmniej ma już wykonane niezbędne badania. Nie jest to już taki temat, który był wcześniej, gdzie pacjent musiał oczekiwać na badania przed wizytą u specjalisty.
Zatem opieka koordynowana przyczynia się do skrócenia tej ścieżki diagnostycznej?
Zdecydowanie tak. Wiele ośrodków działa w tym kierunku i stara się dostosować do nowego modelu. Oczywiście, nie wszystkie placówki są w stanie nadążyć, mają różne problemy kadrowe i inne, ale muszą się do tego przystosować z biegiem czasu. Jednak te placówki, które myślą przyszłościowo, już wcześniej podjęły działania w celu zapewnienia osoby, która będzie kierować pacjentem i dbać o to, aby nie zgubił się w systemie opieki zdrowotnej. Istotne jest, aby ścieżka diagnostyczna pacjenta była jak najkrótsza, ponieważ od tego zależą rokowania pacjenta, jego samopoczucie oraz skuteczność leczenia.
Jak opieka koordynowana wpływa na koordynację działań między lekarzami pierwszego kontaktu a kardiologami?
W tym obszarze jeszcze się uczymy, wszystko jest nowe. Wiele placówek opieki zdrowotnej ma już dostęp do tych nowych narzędzi, ale nie wszyscy potrafią z nich skorzystać. Zauważam jednak, że coraz więcej lekarzy chce z tego korzystać. Wcześniej pacjenci, skarżąc się na różne dolegliwości, przyzwyczaili się do tego, że udając się do lekarza pierwszego kontaktu, otrzymują receptę na leki lub skierowanie do specjalisty. Często jednak wizyta u specjalisty nie była konieczna. Teraz narzędzia, które są dostępne dla lekarzy rodzinnych skracają kolejki i odciążają lekarzy specjalistów, eliminując potrzebę wizyt niepotrzebnych dla pacjentów, którzy jeszcze nie potrzebują specjalistycznej opieki. To jest bardzo korzystne. Kiedy pacjent przechodzi przez etap opieki pierwszego kontaktu i kwalifikuje się do opieki specjalistycznej, trafia do lekarza kardiologa już z podstawowym pakietem badań. Lekarz kardiolog ma już pewną podstawową wiedzę na temat pacjenta. Jeśli sytuacja tego wymaga, lekarz rozszerza badania lub decyduje o hospitalizacji pacjenta w celu wykonania dodatkowych badań. Może również zlecić ambulatoryjną diagnostykę w ośrodku specjalistycznym. Kiedy pacjent otrzymuje diagnozę i jest dedykowany do konkretnej terapii, takiej jak farmakoterapia, zabieg czy szczepienie, wszystkie te działania są prowadzone w jednym miejscu. Pacjent jest już ustalony, ma indywidualne leczenie i jest stabilny. Może kontynuować opiekę pod nadzorem lekarza pierwszego kontaktu. Mówimy tutaj o stabilnym pacjencie. Nie musi podróżować co dwa miesiące na 100 kilometrów do ośrodka kardiologicznego, aby otrzymać receptę na kontynuację leku.
Jakie działania podejmuje Ogólnopolskie Stowarzyszenie EcoSerce w kontekście edukacji pacjentów i podnoszenia świadomości na temat niewydolności serca?
W ostatni czwartek mieliśmy spotkanie, w ramach prowadzonej kampanii "Za głosem serca". Był wykład pani doktor, która omawiała kwestie medyczne związane z niewydolnością serca. Pielęgniarka edukatorka natomiast mówiła o tym, jak unikać niewydolności serca. Miałam również przyjemność przedstawić krótką prelekcję na temat roli stowarzyszenia pacjentów w edukacji. Sama jestem pacjentką i mogę opowiedzieć o pewnych doświadczeniach i problemach, z jakimi borykam się ja i inni pacjenci. Mam kontakt z wieloma pacjentami z całego kraju i wiem, jakie problemy występują w różnych miejscach w Polsce. Organizujemy tego rodzaju spotkania od lat. W 2020 roku, jako organizacja pacjentów przygotowaliśmy raport dotyczący niewydolności serca w Polsce, z punktu widzenia pacjentów. Była to nasza inicjatywa, we współpracy z naszymi wybitnymi klinicystami. Chodzi o to, że pacjenci mają nieco inny punkt widzenia. Jesteśmy po drugiej stronie - nie jesteśmy lekarzami, którzy się specjalizują i mają nas ratować. Mamy zupełnie inne problemy, które borykają się z codziennymi, czasem drobnymi, ale uciążliwymi kwestiami. Coś, co może wydawać się śmieszne dla innych, dla nas może być ogromnym kłopotem. Na przykład, dojechanie na wizytę kontrolną do lekarza może być dużym wyzwaniem, szczególnie jeśli nie ma transportu publicznego w małej miejscowości. Trzeba zaangażować pół rodziny albo sąsiadów. To są bardzo prozaiczne sprawy, na które lekarz niekoniecznie zwróciłby uwagę.
Jakich innowacji w opiece nad pacjentem z niewydolnością serca oczekują pacjenci w przyszłości?
Jako stowarzyszenie wyszliśmy o krok do przodu w działaniach na poziomie systemowym. Wczoraj uczestniczyłam w konferencji dotyczącej wyzwań i priorytetów polityki ochrony zdrowia w Polsce i Europie. Oprócz kampanii edukacyjnych, wzrostu świadomości i bezpośrednich kontaktów, zaczęliśmy publicznie przedstawiać problemy pacjentów kardiologicznych. Wreszcie zaczęła się dyskusja. Jesteśmy obecni w komisjach zdrowia i radzie pacjentów przy rzeczniku praw pacjenta. Wyrażamy swoje opinie dotyczące innowacyjnych metod leczenia i technologii, które są przedmiotem debat. Jako finalni odbiorcy, uważam, że w ciągu ostatnich dwóch lub trzech lat zgłaszaliśmy postulaty dotyczące najpilniejszych problemów i priorytetów w kardiologii. Wśród nich znalazły się m.in. inhibitory SGLT2 w kontekście hipercholesterolemii, kamizelki defibrylacyjne, monitorowanie wszczepialnych urządzeń oraz ogólnie monitorowanie zdalne. Istnieje także potrzeba terapii zastępczej w przypadku niewydolności serca, gdzie urządzenia wszczepiane mogą wspomagać pracę lewej komory u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepu serca. Dla niektórych pacjentów mogą być to docelowe rozwiązania, ponieważ nie mogą oczekiwać na przeszczep lub występują pewne przeciwwskazania. Gdyby takie rozwiązania były refundowane, stanowiłyby celową terapię. Istnieje wiele innych rzeczy, o które zabiegamy. Wspieraliśmy wprowadzenie flozyn na listę refundacyjną. Po pozytywnej ocenie przez MIT, wyraziliśmy już w ubiegłym roku chęć rozszerzenia tej listy o pacjentów z niewydolnością serca o obniżonej frakcji wyrzutowej oraz tych o średnio obniżonej frakcji. Chodzi o to, aby również oni mieli dostęp do refundowanych leków, ponieważ okazuje się, że te leki poprawiają rokowania dla tych pacjentów. Od 2016 roku zabiegaliśmy o refundację leków na niewydolność serca, i dzięki Bogu, udało się to w ubiegłym roku. Kiedy spotykam pana ministra Miłkowskiego, mówi do mnie, że jestem uparta jak maniak i piszę do niego. A ja odpowiadam: „Panie Ministrze, będę pisać, ponieważ jako rzecznik reprezentuję wielu tysięcy pacjentów i nie zamierzam się poddać. Tym bardziej, że sama jestem pacjentką po zawale i doskonale rozumiem, co to oznacza. Codziennie przechodzę przez różne stany - są dni, kiedy mogę przenosić góry i ścigać pana, a są dni, kiedy nie mogę się ruszyć z łóżka, a wtedy to pan ma wolne ode mnie”. Bardzo dobrze rozmawia się z Ministrem Maciejem Miłkowskim, mam do niego ogromny szacunek. To bardzo konkretna osoba, która naprawdę angażuje się w sprawy pacjentów w sposób racjonalny.