Genetyk musi być niekiedy jak detektyw. Jak doktor House [ROZMOWA]

Marta Żbikowska

O chorobach rzadkich, ich trudnym rozpoznaniu mówi profesor Anna Latos-Bieleńska, kierownik Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

W znanym serialu, ekscentryczny lekarz zajmuje się diagnozowaniem chorób, z którymi inni lekarze mają problem. Często okazuje się, że pacjent cierpi na rzadką chorobę genetyczną. Ile wspólnego ma współczesny genetyk kliniczny z doktorem House’em?
Lubię ten serial i zachęcam współpracowników do oglądania go. Kiedy doktor House był najbardziej popularny, nasza telewizja emitowała go w niedzielę. Wtedy mieliśmy pewność, że na poniedziałkowych wykładach studenci będą pytać o problemy poruszane w serialu. Dobrze było się do tego przygotować. Dla mnie, istotne było to, że doktor House zwracał w nim uwagę na choroby rzadkie, o istnieniu których wiele osób nie ma pojęcia. Pokazywał też, jak wiele pracy wymaga wykrycie takiej choroby. Na potrzeby filmu, każda diagnoza została tam postawiona pod koniec dnia, w rzeczywistości wygląda to inaczej. Poszukiwanie przyczyny choroby genetycznej to czasami nawet kilka lat poszukiwań genu odpowiedzialnego za wystąpienie danej wady.

Jak wyglądają takie poszukiwania? Czy genetyk musi być trochę detektywem?
Tak. To kolejna pozytywna cecha serialu, który pokazuje, ile pracy wymaga rozpoznanie rzadkiej choroby. Tu nie wystarczy standardowa wiedza. Genetyk musi mieć otwartą głowę, musi mieć odwagę, aby stosować wiele metod, w tym także tych bardzo drogich, bo taka diagnostyka kosztuje. W końcu, często nasza praca przypomina zawód detektywa. Godzinami przeglądamy atlasy ze zdjęciami osób, u których rozpoznano określoną wadę. Przyglądamy się tym twarzom setki razy, by potem, gdy trafi do nas pacjent, mieć jakiś punkt odniesienia. Czytanie i szukanie opisów przypadków w piśmiennictwie medycznym to ogromna część naszej pracy. Musimy też zwracać uwagę na każdy symptom, o którym mówi pacjent, wyłapujemy szczegóły, na które wielu lekarzy innych specjalizacji nie zwróci uwagi. To wymaga długiej, szczerej rozmowy z każdym pacjentem lub z jego rodzicem, bo najczęściej trafiają do nas dzieci.

Jak to wygląda? Lekarz genetyk widzi pacjenta i zaczyna szukać podobnych przypadków?
Nie do końca. Najpierw czytamy opisy, poznajemy różne choroby i potem, gdy pojawia się pacjent, staramy się go przypasować do znanego przypadku. Nie jest to takie proste, bo w chorobach genetycznych, szczególnie tych rzadkich, każdy pacjent jest inny. To jest z naukowego punktu widzenia niesamowicie ciekawe, że nie ma dwóch takich samych pacjentów. Czasami ta sama choroba może być powodowana przez mutacje w różnych genach. I odwrotnie: mutacja tego samego genu może prowadzić do różnych wad.

Czyli dokładne badanie kariotypu, zbadanie wszystkich genów to nie wszystko?
Kiedyś tak się wydawało, że jeśli będziemy mieli narzędzia pozwalające na dokładne zbadanie całego DNA, to będzie to odpowiedź na wszystkie choroby genetyczne. Teraz widać, że to nie wystarczy. Organizm ludzki jest bardziej skomplikowany niż dawniej sądzono. Aby znaleźć odpowiedź na pytanie o przyczynę wystąpienia danej wady potrzeba wiedzy biologa molekularnego, który tworzy „obraz genetyczny” człowieka, a także genetyka klinicznego, który ten obraz potrafi przeczytać i wyciągnąć z niego odpowiednie wnioski.

Choroby rzadkie to jakie?
Zgodnie z definicją to choroby zagrażające życiu lub powodujące przewlekłą niepełnosprawność, występujące z częstością jeden na 2000 osób lub rzadziej. Choroby występujące z częstością 1 na 50 tysięcy lub mniejszą to choroby ultrarzadkie. Są takie choroby, które występują raz na pół miliona, a nawet raz na milion urodzeń. 80 procent chorób rzadkich ma podłoże genetyczne. Z chorobami rzadkimi spotyka się lekarz każdej specjalności, ale nie zawsze o tym wie. Do tej pory zostało opisanych 8 tysięcy rzadkich chorób. Ta liczba zmienia się z dnia na dzień, bo każdy tydzień przynosi pięć nowych chorób, które pojawiają się w piśmiennictwie. Ta mnogość sprawia, że na choroby rzadkie, mimo ich niskiej częstości występowania, cierpi od 6 do 8 procent populacji, czyli w Polsce to 2,3 do 3 milionów osób, a w całej Europie to nawet 36 milionów.

Z jaką najrzadszą chorobą spotkała się Pani w swojej karierze?
Genetyk kliniczny czytając opisy przypadków myśli sobie: o, to jest interesujące, pewnie nigdy z czymś takim się nie spotkam. Ale zdarza się, że lekarz trafił, czasami przez przypadek, na ciekawy opis, a potem taki pacjent pojawia się w gabinecie. Zdarzyło mi się to kilka razy. Pierwszy taki przypadek to zespół Langera-Giediona. Spojrzałam na pacjenta i wiedziałam, że mam do czynienia z tą naprawdę rzadką chorobą. Potem miałam pacjenta z zespołem Bealsa, to rzadko spotykana wrodzona przykurczowa arachnodaktylia. Kolejna choroba to zespół Sensenbrenner.

Czy na ulicy jest Pani w stanie rozpoznać osoby z chorobami genetycznymi?
Z wieloma tak. Niedawno szłam za chłopakiem, który miał ewidentne cechy zespołu Marfana. Był wysoki, szczupły, miał długie palce u rąk, charakterystyczną dla zespołu Marfana długą czaszkę, nieznaczne zniekształcenie klatki piersiowej. To cechy, które widać, ale da się z nimi żyć. Szłam za nim i zastanawiałam się, czy zdaje on sobie sprawę, że jego życie jest zagrożone. Bo zespół Marfana, to oprócz charakterystycznych cech dysmorficznych, także poszerzenie aorty, co predysponuje do powstania tętniaka. Pękniecie tętniaka aorty to najczęstsza przyczyna śmierci chorych z zespołem Marfana. Czasami widzę w wózku małe dziecko i zastanawiam się, czy rodzice wiedzą, że ich syn, czy córka cierpi na chorobę genetyczną, czy korzystają z profesjonalnej pomocy. Nie pytam, bo są to zbyt intymne rzeczy, aby zaczepiać ludzi na ulicy, ale czasami myślę o tym.

Chorób genetycznych nie można wyleczyć. Może więc niektórzy wolą żyć w nieświadomości?
Wyleczyć nie można. Na razie. Ale to nie jest tak, że nie można nic zrobić. Właściwe postępowanie może nie tylko ułatwić życie, ale może też to życie uratować. Jak choćby w przypadku zespołu Marfana. Pacjent z rozpoznaniem choroby genetycznej jest pod opieką kardiologów, którzy kontrolują aortę i w przypadku pojawienia się tętniaka reagują. Są choroby genetyczne, które wymagają jedynie stosowania odpowiedniej diety, żeby uniknąć niepożądanych objawów. Ale najpierw pacjent potrzebuje właściwego rozpoznania.

Co powinno zaniepokoić? Kiedy szukać pomocy u genetyka?
W przypadku każdego opóźnienia rozwoju należy skonsultować się z genetykiem. Trzeba wiedzieć, że pojedyncze wady rozwojowe to jeszcze nie powód do niepokoju. Takie wady ma 16 procent ludzi. To są poprzeczne bruzdy na dłoni, które jeśli występują z innymi elementami, mogą oznaczać zespół chorób, ale jako wada izolowana nie jest to powód do niepokoju. To samo dotyczy wypustek przy uszach, zakrzywionych palców, czyli klinodaktylii, czy polidaktylii (dodatkowy palec).

Mówi Pani, ze na razie nie jesteśmy w stanie leczyć chorób genetycznych. Czy to się zmieni?
Genetyka to dziedzina, w której dokonuje się ogromny postęp. Moim studentom mówię, że przed nimi 40 lat pracy w genetyce klinicznej. Świat nauki, do którego wchodzą dzisiaj, zmieni się i wierzę w to, że za te 40 lat możliwe będzie leczenie chorób, które dzisiaj są niewyleczalne. Siedem lat temu miałam doktorantkę, która szukała uszkodzonego genu dla rzadkiego zespołu wad. Pracowała w Berlinie, w doskonałym laboratorium. Codziennie prowadziła intensywne badania, a jednak znalezienie genu zajęło jej dwa lata. Potem jeszcze dwa lata szukała i opisywała zależności między uszkodzonym genem, a objawami pacjenta.

Kiedy skończyła tę część pracy okazało się, że metody zmieniły się na tyle, że ten uszkodzony gen znalazłaby w ciągu dwóch miesięcy, a dzisiaj jeszcze szybciej. Kiedyś na wyniki badań genetycznych trzeba było czekać tygodniami i to w przypadku, kiedy wiedzieliśmy, czego szukamy. Dzisiaj znacznie poprawiła się diagnostyka chorób uwarunkowanych genetycznie. Stało się to możliwe przede wszystkim dzięki zastosowaniu dwóch metod: technologii mikromacierzy oraz metody sekwencjonowania następnej generacji. Wszystko zmienia się tak szybko, że myślę, że z czasem będzie możliwe naprawianie genów, usuwanie mutacji i zastępowanie ich zdrowymi sekwencjami. Szybciej niż nam się wydaje będziemy mogli zmieniać DNA. Na świecie jest wiele zespołów, które nad tym pracują.

Jeśli choroby genetycznej nie można wyleczyć, to co w takim razie jest sukcesem genetyka klinicysty?
Genetyk ma satysfakcję, gdy uda mu się ustalić przyczynę występowania wad. Sukcesem jest, jeśli pierwsi odkryjemy niektóre mutacje, które uda nam się połączyć z występowaniem określonych objawów. Pamiętam taką sytuację. Opublikowałam dane kliniczne rodziny, w której występowała rzadka, niespotkana w Polsce wada genetyczna. Za ich zgodą, opisałam ich przypadek.

Zwrócili się do mnie naukowcy z Wielkiej Brytanii, którzy badali dwie rodziny pakistańskie, w których objawy przypominały te, występujące w „mojej” rodzinie. Poprosili mnie, abym przesłała DNA. Zbadali je i okazało się, zarówno w polskiej rodzinie, jak i tych dwóch pakistańskich, że jest uszkodzony ten sam gen. Wtedy to były jedyne rodziny na świecie, u których odkryto tę mutację. Okazało się, że akurat w tym przypadku można zastosować terapię, po której uciążliwe objawy zaczęły się cofać.